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記入方法

必要事項をご記入の上、最下部の「確認画面へ進む」ボタンを押してください。
(「」のついた項目は入力必須項目です。)

記入していだだいた個人情報は、第25回名古屋大学下宿用品リユース市の物品引き取り手続き以外の目的には使用しません。 個人情報の取り扱いについては、「個人情報について」のページをご覧ください。

提供申し込みフォーム(持ち込み提供)

お名前

 例:名古屋 太郎

ふりがな

 例:なごや たろう

メールアドレス

 例:reusekaisyu**@yahoo.co.jp

メールアドレス
  (確認)

 ※確認のためもう一度記入してください。

電話番号

 例:090-1234-5678

住所

例:名古屋市千種区不老町1リユース荘2C
※アパート名・部屋番号まで記入してください。

提供方法

トラック引き取り希望  持ち込み提供希望

提供希望日時

  提供日 時間帯
第1希望
第2希望
第3希望
  • ご希望の提供日・時間帯を、第1〜第3希望まで選択してください。
  • 第2・第3希望が無い場合は「無し」を選択してください。

提供物品

提供して頂ける電化製品は、製造年の選択してください。

提供予定でない電化製品の欄は、空欄のままにしておいてください。

※製造年の分からない電化製品は提供できません。

(冷蔵庫、洗濯機を提供して頂ける場合は、容量も記入してください。)

予定数に達したため、ベッドの提供受け付けは終了しました。

  製造年数 容量
冷蔵庫

L

洗濯機

kg

  製造年数
炊飯器
オーブンレンジ
電子レンジ
トースター
電気ポット
電気ケトル
こたつ
扇風機
ヒーター
電気カーペット
テレビ
オーディオ
掃除機
照明
アイロン

同じ種類の電化製品を2個以上 または、上表にない電化製品の提供を
希望される場合は、電化製品名を記入し、製造年数を選択してください。

(冷蔵庫、洗濯機を2個提供される場合は、「冷蔵庫(110L)」のように

 容量も記入してください。)

  電化製品名 製造年数
その他電化製品1

その他電化製品2

その他電化製品3

その他電化製品4

その他電化製品5


提供して頂ける家具の「幅、奥行き、高さ」を記入または選択してください。

提供予定でない家具の欄は、空欄のままにしておいてください。

※単位はcm(センチメートル)で記入してください。

  奥行き 高さ
ベッド ※回収予定数に到達しました。―――――――
ソファー

座椅子

机・テーブル

机に付属の椅子

テレビ台

カラーBOX

棚・タンス

食器棚

台所用棚

突っ張り棚

メタルラック

衣装ケース


同じ種類の家具を2個以上 または、上表にない家具の提供を希望される場合は、
家具名を記入し、「幅×奥行き×高さ」を記入してください。

※単位はcm(センチメートル)で記入してください。

  家具名 幅×奥行き×高さ
その他家具1

その他家具2

その他家具3

その他家具4

その他家具5


「幅,奥行き,高さ」では、測ることのできない物品の提供を希望される場合は、
「物品名,個数」を記入してください。
(鍋、やかん、突っ張り棒、物干し竿 など)

  物品名 個数
物品1

物品2

物品3

物品4

物品5


    【物品の状態】

(記入例)
洗濯機はホースがありません。
たんすのふちには2cmほどのすり傷があります。

備考

その他備考がありましたらお書きください。

投稿キー入力

  左欄に「123」と入力してください。(迷惑メール対策です。)

アンケート

差し支えなければアンケートにご協力ください。次回以降の参考にいたします。

Q1.あなたの所属を教えてください。

  •   (学部名: 学年:
  •   (研究科名: 学年:
  •    (大学  学年: )
  •  (

Q2.どこで初めてリユース市のことを知りましたか?

立て看板
(フォレスト前)
学内配布ビラ 以前使った 友人・知人からの紹介
立て看板
(全学教育棟前)
ホームページ 研究室配布ビラ その他 

Q3.その後どこでリユース市の詳細を知りましたか?

立て看板
(フォレスト前)
学内配布ビラ 以前使った 友人・知人からの紹介
立て看板
(全学教育棟前)
ホームページ 研究室配布ビラ その他 

Q4.あなたがリユース市に物品提供する理由を教えてください。(複数回答可)

 

Q5.もしリユース市に物品提供しなかった場合、下宿用品はどうしますか?

 

Q6.次回以降の提供日設定の参考にします。最もあてはまるものを選択してください。

引っ越しをする時期

提供に都合の良い時期


理由:

提供に都合の良い曜日
(複数選択可)

             
理由:

Q7.リユース市スタッフへの一言、要望、指摘、HPの分かりやすさやリユース市全体に対しての感想などがありましたらご記入ください。

ご協力ありがとうございました。

カンパのお願い

次回以降も活動を続けていくために、下宿用品を提供してくださる皆様に1000〜2000円程度のカンパをお願いしています。

リユース市を開催するにあたっては、下宿用品の引き取りや配送の際に使用するトラック代を中心に約15万円の経費がかかっています。新入生への物品提供は無償で行っており、主にカンパでこれらの経費を賄う予定です。

環境負荷の低減に貢献するリユース市の趣旨に賛同していただける方は、引き取りに伺った際にスタッフへカンパをしていただきますようよろしくお願いいたします。

確認画面へ進む

記入が終わりましたら、下のボタンを押して確認画面へ進んでください。